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邮政储蓄信用卡-一文知晓:帕金森病的临床表现及医治丨临床必备

导读

帕金森病(PD)是一种中晚年人常见的运动妨碍疾病,以黑质多巴胺(Dopamine,DA)能神经元变性缺失和路易小体(Lewy Body)构成病理特征,临床体现为中止性震颤、运动缓慢、肌强直和姿态步态反常等。《晚年神经病学》对PD的临床体现及医治进行归纳总结。

临床体现

多见于60岁今后发病,40岁曾经相对罕见,平均年纪约55岁。藏匿起病,缓慢发展。首要体现为运动症状和非运动症状两大类。初始症状以震颤最多,依次为步行妨碍、肌强直和运动缓慢。症状常自一侧上肢开端,逐步扩展至同侧下肢、对侧上肢及下肢,即呈“N”字形发展。患者最早的感触或许是肢体震颤和生硬。

1. 中止性震颤(Static Tremor)

震颤常为本病的首发症状。多自一侧上肢远端开端,体现为规律性的手指委曲和拇指对掌运动,如“搓丸样”(Pill-Rolling)动作,其频率为4~6Hz,起伏不定,以粗大震颤为多。震颤可逐步扩展至四肢,但上肢震颤一般比下肢显着,下颌、口、唇、舌及头部劳累较晚。震颤在中止时显着,精力紧张时加剧,做随意动作时减轻,睡觉时消失。在疾病晚期,震颤变为经常性,做随意运动时亦不减轻或中止。

部分病例尤其是高龄白叟可不呈现震颤,此点应引起留意。当患者座位双手放于膝部时不易检出中止性震颤,只有当行走、振奋和焦虑时才呈现。震颤对气候改动比较灵敏,有时也是全身情况好坏的标志。当晚年帕金森病患者呈现感染时,中止性震颤可减轻乃至消失,随全身情况的好转再度呈现。

2. 肌强直(Rigidity)

帕金森病的肌强直系锥体外系性肌张力增高,即伸肌和屈肌的张力一同增高。当腕、肘关节被迫运动时,查看者感触到的阻力增高是均匀共同的,称为“铅管样肌强直”(Lead pipeRigidity);如患者兼并有震颤,则在伸屈肢体时可感到在均匀阻力上呈现断续的中止,好像齿轮滚动相同,称为“齿轮样肌强直”(Cogwheel Rigidity)。

别的,有一种具有前期确诊价值的体征称为“路标现象”,即嘱患者将双肘关节立于桌面上,使前臂和桌面呈笔直方位,双臂及腕部肌肉放松,正常人腕关节和前臂成90,而帕金森病患者因为腕部肌肉强直而使腕关节呈伸直方位,很像铁路上竖立的路标。

3. 运动缓慢(Bradykinesia)

运动缓慢是帕金森病的一种特别运动妨碍。患者可体现多种动作的缓慢,随意运动削减,尤以开端动作时为甚。如坐下时不能起立,起床、翻身、解系扣子或鞋带、穿鞋袜或衣裤、洗脸和刷牙等日常活动均发作困难。因为臂肌和手部肌肉的强直,使患者上肢不能做精密动作,体现为书写困难,所写的字弯曲折曲、越写越小,尤其是内行末时写得特别小,呈现“写字过小征”(Micrographia)。面部表情肌少动,体现为面部无表情、不眨眼、双眼注视,称之为“面具脸”(Masked Face)。

4. 姿态步态

姿态步态反常是因为四肢、躯干和颈部肌肉强直,常呈现一种特别的姿态,即患者体现头前倾、躯干俯屈、肘关节委曲、腕关节伸直、前臂内收、髋和膝关节减曲折,称为“委曲体姿”。手部亦呈特别姿态,体现为指间关节伸直、手指内收、拇指呈对掌方位。患者走路转弯时平衡妨碍极为显着,此刻因躯干和颈部肌肉强直,有必要采纳接连原地小步行走,使躯干和头部一同滚动。步态反常最为杰出,体现为走路拖步、跨步时身体前倾,行走时主动摆臂动作削减或消失。“紧张步态”(Festination)是帕金森病患者的特有的体征,体现为行走时起步困难,一跨步时即以极小的脚步前冲,越走越快,不能马上停下脚步。

5. 自主神经妨碍(Disturbance ofAutonomic Nerve)

患者常常很多出汗、皮脂溢出增多、唾液增多(与吞咽削减也有关)、体温升高、下肢水肿和纳差等。出汗能够仅见于震颤同侧,有人以为是肌肉活动增多所造成的。皮脂溢出增多在脑炎后患者更为常见。少量患者能够有膀胱括约肌功用妨碍如排尿不畅;能够发作动眼危象(Ocular Crisis),体现双眼下视妨碍。胃肠道活动功用妨碍引起顽固性便秘,而便秘简直见于一切的帕金森病患者。

6. 认知危害

(1)视空间感觉功用妨碍

包含影响物在空间中相对方位的评价;将一些物体综合到一个一致的空间结构中的才能及与空间概念有关的心思操作的履行才能、人面再认3方面才能妨碍。即便在疾病前期智力正常时,帕金森病患者也或许呈现视空间感觉的改动,其严峻性与年纪、病程、智力或帕金森病严峻性之间无相关。

(2)回想力危害

65.4%的帕金森病患者韦氏回想量表(WMS)测查回想商≤79分(划界分)。即便前期未用药者回想商也显着低于对照组。患者日期回想才能有挑选性缺点,即坚持对过去事情内容的回想,却分不清事情发作时期的前后。帕金森病患者的立刻回想受损,即在短影响距离时内容再认差,但在较长距离后内容再认并不差于对照组,推迟回想保存,且大都帕金森病患者长时回想也保邮政储蓄信用卡-一文知晓:帕金森病的临床表现及医治丨临床必备存。

(3)智力改动

前期帕金森病患者智力改动不大,韦氏智力量表(WAIS)测查轻度没有医治者智商在正惯例模,或仅有操作智商减退。跟着疾病的发展逐步呈现智力下降。一般来说,操作智商减退比言语智商下降显着,或许与运动妨碍影响操作智商有关,往往难于精确地反映帕金森病患者的智力情况。不同患者、不同病期认知下降程度不等。随疾病发展而加剧,最终发展为帕金森性发呆。

7. 精力症状

包含心情妨碍和品格改动,还能够有焦虑、激动和谵妄-紊乱状况,睡觉妨碍也是脑皮质高档功用妨碍的常见体现之一。其间郁闷、焦虑等首要见于前期患者,发呆和谵妄、错觉和梦想等见于晚期患者。

8. 其他妨碍

嗅觉妨碍是原发性帕金森病的常见症状,比进行性核上性麻木和多体系萎缩更常见,但又是患者最常疏忽的症状,需求经过查看发现。帕金森病患者肌力和感觉均正常,腱反射正常或活泼,没有病理征。眼前反射是一种前期征象,用手指在患者的鼻根部有节律地一秒一次的轻敲,患者的眶肌就会随轻敲击而缩短(眨眼),能够作为前期确诊参阅。

医治

1. 药物医治

在帕金森病的各种医治办法中仍以药物医治最为有用。在药物医治时要留意的是:①发起前期确诊、前期医治。②坚持“剂量滴定”的用药准则,以防止发作药物急性不良反响力求完成“尽或许以小剂量到达满足临床效果”的用药准则,可防止或下降运动并发症尤其是异动症的发作率。③医治应遵从一般准则,也应着重医治个体化准则。

药物医治是帕金森病最首要的医治办法,包含疾病润饰医治药物和症状性医治药物。疾病润饰医治的意图是推迟疾病的发展。现在疾病润饰效果的常用药物有单胺氧化酶B型(MAO-B)按捺剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。疾病润饰医治药物除有或许的疾病润饰效果外,也具有改进症状的效果;症状医治性药物除能够显着改进症状外,部分也兼有必定的疾病润饰效果。

(1)抗胆碱药

对震颤和肌强直有用,对运动缓慢效果较差。适于震颤杰出且年纪较轻的患者。常用药物:①苯海素,每次1~2mg,口服3次/d。②丙环定,每次2.5mg,口服3次/d。③其他等。

抗胆碱药物的不良反响首要来源于对周围副交感神经的阻滞,可有口干、唾液和汗液排泄削减,瞳孔扩大和调理功用不良(视物含糊)、便秘和尿潴留等,也可发作中枢症状如不宁、错觉、梦想、精力紊乱等,停药或削减剂量即可消失。青光眼和前列腺肥壮者禁用。长时刻运用抗胆碱药物或许会导致认知功用下降,对晚年患者尤应引起留意,一旦发现认知功用下降应停用。

(2)金刚烷胺(Amantadine)

可促进神经末梢开释多巴胺和削减多巴胺的再吸取,能改进帕金森病的震颤、肌强直和运动缓慢等症状,对伴有异动症subway患者或许也有协助,适用于轻症患者,可独自运用,但效果保持不过数月。惯例剂量每次50~100mg,2~3次/d,末次在下午4时前服用。不良反响较罕见,如不宁、失眠、头晕、头痛、厌恶、下肢网状青斑、踝部水肿等。癫痫患者慎用。美金刚为金刚烷胺衍生物,也可医治本病。

(3)多巴胺替代疗法

可弥补黑质纹状体内多巴胺的缺少,是帕金森病医治最基本、最有用的药物。因为多巴邮政储蓄信用卡-一文知晓:帕金森病的临床表现及医治丨临床必备胺不能透过血脑屏障,选用替代疗法弥补其前体左旋多巴,当左旋多巴进入脑内被多巴胺能神经元吸取后脱羧转化为多巴胺而发挥效果,左旋多巴医治能够改进帕金森病患者的一切临床症状。医治自小剂量开端,开始每次125 mg口服,3次/d。每隔7d增量250mg/d,一同服药次数逐步增至4~5次/d。患者的需求量和对不良反响的耐受程度差异很大。常用的保持量为1.5~4.0g/d,最大剂量不该超越5.0g/d。

左旋多巴的不良反响是多方面的,如消化体系的不良反响有厌恶、吐逆、腹部不适、肝功用改动等;心血管体系的不良反响有心律失常、直立性低血压等;泌尿体系的副反响有尿潴留、尿失禁、加剧便秘、血尿素氮升高邮政储蓄信用卡-一文知晓:帕金森病的临床表现及医治丨临床必备级;神经体系可体现为不宁、失眠、错觉、梦想等。左旋多巴类药物在青光眼、前列腺肥壮和精力分裂症患者应禁用。

复方左旋多巴系由左旋多巴和外周多巴胺脱羧酶按捺剂组成。复方左旋多巴又分为规范剂(一般剂)、控释剂和水溶剂三大类。其间规范剂运用最遍及,控释剂次之.长时刻(5~12年)服用左旋多巴呈现的首要并发症有症状动摇、运动妨碍(异动症)及精力妨碍等。

➤ 症状动摇(Motor Fluctuation)。

包含以下几种方式:①效果减退(Wearing-Off)或剂末恶化(End of Dose Deterioration),每次用药有用时刻缩短,症状随血药浓度发作规律性动摇。针对此现象可依据患者的具体情况添加每日服药次数,或添加每次服药剂量,或改用控释剂。②开关现象(On-Off Phenomenon),症状在忽然缓解(开期)与加剧(关期)间动摇,开期常伴异动症。多见于病况较为严峻的患者,其发作与患者服药时刻、药物血浆浓度无关,故无法猜测关期发作的时刻。患者关期体现为严峻的帕金森症状,继续数秒钟或数分钟,然后又忽然转为“开期”。这些患者在关期常伴有显着的无动症(Akinesia),而“开期”又呈现显着的异动现象。

➤ 异动症

又称运动妨碍(Dyskinesia),体现为舞蹈症或手足徐动样不自主运动、肌强直或肌阵挛,可累及头面部、四肢和躯干,有时体现单调刻板的不自主动作或肌张力妨碍。首要有3种方式:①剂峰运动妨碍(Peak-DoseDyskinesia),呈现在用药1~2h的血药浓度高峰期,与用药过量或多巴胺受体超敏有关。削减左旋多巴的单次剂量可缓解,晚期患者需加用多巴胺受体激动剂。②双相运动妨碍(Biphasic Dyskinesia),剂初和剂末均可呈现,机制不清。③肌张力妨碍(Dystonia),多发作于清晨服药前,可在睡前服用卡左双多巴缓释片控释片或多巴胺受体激动剂的控释片,或起床前服用弥散型多巴丝肼片。

➤ 精力症状

体现方式多样,如郁闷、焦虑、错觉、欣快、轻度躁狂、精力紊乱等。削减药物剂量仍无效时可加用抗精力病药物氯氮平医治,该药还有直接改进运动妨碍的效果。

(4)多巴胺受体激动剂

帕金森病患者运用左旋多巴医治3~5年后会发作效果减退及运动体系并发症,而多巴胺受体激动剂经过直接影响突触后膜多巴胺受体而发挥效果,能够战胜左旋多巴的这些缺点。①吡贝地尔是一种非麦角类多巴胺受体激动剂,首要效果于D2和D3受体,该药单用或与左旋多巴合用可改进帕金森病的症状,对震颤的改进较为显着,对部分患者的郁闷症状也有改进效果。初始剂量为50mg/d,口服2次/d,逐步增至150~250mg/d。不良反响仍以厌恶、吐逆最为常见,亦可同服多潘立酮减轻吐逆症状。②普拉克索可挑选性效果于D3受体,口服吸收敏捷,每次0.125mg,3次/d,逐步增至1.0mg,3次/d,常用剂量为3~5mg/d。独自运用对前期患者有改进效果,尚可减轻帕金森病患者的郁闷症状,与左旋多巴合用可削减后者的剂量与不良反响。③罗匹尼罗对D2受体具有高挑选性影响效果,独自运用对轻症帕金森病患者有用,或与左旋多巴合用,每次0.25mg,3次/d,逐步加量至2~4 mg,3次/d。

(5)单胺氧化酶B(MonoamineOxidase-B type,MAO-B)按捺剂

可阻挠多巴胺降解,添加脑内多巴胺含量。与复方左旋多巴合用有协同效果,可削减约1/4的左旋多巴的用量,能推迟“开关”现象的呈现。该药可独自运用或与左旋多巴联合用于医治前期或中晚期帕金森患者。该药与维生素E合用,被称为经典的DATATOP计划。精力病患者慎用,不宜与氟西汀合用。

(6)儿茶酚-氧位-甲基转移酶按捺剂(COMTI)

经过按捺左旋多巴在外周代谢,保持左旋多巴血浆浓度的安稳,加快经过血脑屏障,添加脑内纹状体多巴胺的含量。该类药物独自运用无效,需与多巴丝肼片或卡左双多巴缓释片等合用方可增强效果,削减症状动摇反响。本药安全性好,副反响时间短而细微,仍以运动妨碍、厌恶为主,其他不良反响有腹泻、胃口减退、尿液色彩加深等。

2. 外科医治手术医治

一般以为,前期患者应该以药物医治为主,依据患者的症状和个体差异挑选不同的药物,关于长时刻服药效果不满足的或显着药物邮政储蓄信用卡-一文知晓:帕金森病的临床表现及医治丨临床必备不良反响者能够考虑手术医治。需求着重的是手术能够显着改进运动症状,但不能彻底治愈疾病,术后仍需药物医治,但能够削减药物运用剂量。手术有必要严厉把握习惯证,对非原发性帕金森病的叠加综合征患者是手术的禁忌证。

(1)脑内核团毁损术

如双侧苍白球切开术是使患者的脑内核团安排挑选性小规模损坏,以到达神经递质之间的平衡,改进患者的症状。但这种办法或许发作脑出血、脑水肿,加剧病况,部分患者在术后一段时刻内症状复发。

(2)脑深部电影响术

又称为脑起搏术,如双侧丘脑底核(STN)影响术,经过埋置核团的电极继续影响,改进患者的症状,对脑安排无危害,并发症少。DBS因其相对无创、安全和可调控性可作为首要挑选。

3. 细胞移植医治及基因医治

正在鼓起的干细胞(包含诱导型多能干细胞、胚胎干细胞、神经干细胞、骨髓基质干细胞)移植结合神经养分因子基因医治等,是正在探究中的一种有远景的新疗法。

4. 帕金森病相关性精力妨碍的医治

(1)发呆的医治

现在以为,脑内的乙酰胆碱能神经元损失、乙酰胆碱能神经递质功用低下是发呆的首要原因。现在首要的抗发呆药物是中枢挑选性胆碱酯酶按捺剂,它能进步脑内的乙酰胆碱能神经活性。帕金森病相关性发呆在病理上具有晚年性发呆和Lewy体发呆的体现,临床上又具有皮质下发呆的特色,首要是回想和信息处理速度的妨碍。可是帕金森病相关性发呆的发作相同也与乙酰胆碱能神经元损失显着相关。在亲近调查不显着加剧运动症状的情况下,运用中枢挑选性胆碱酯酶按捺剂如多奈哌,其医治是能够的,但效果并不令人满足。

(2)郁闷妨碍的医治

现在尚缺少不同抗郁闷剂对照医治帕金森病相关性郁闷的临床材料,只能依据患者的症状和药物的特色挑选。可供挑选的药物包含挑选性5-HT再吸取按捺剂(SSRI),如氟西汀和舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰等,5-HT和去甲肾上腺素再吸取按捺剂如三环类抗郁闷剂、万拉法新,去甲肾上腺素和多巴胺再吸取按捺剂如安非他酮,其他药物还有曲唑酮和米氮相等。

关于有日间疲倦、精力减退的郁闷患者,能够选用万拉法新,曲唑酮和邮政储蓄信用卡-一文知晓:帕金森病的临床表现及医治丨临床必备帕罗西汀能够用于伴有焦虑、失眠的郁闷患者,西酞普兰用于晚年患者安全性好,不良反响和药物之间的相互效果小。医治有必要在规范抗郁闷剂剂量情况下,继续6~8周,以确认有无效果。一般能够挑选运用SSRI,但SSRI抗郁闷的有用率约在70%,假如无效,能够换用别的的药物。应该特别留意抗郁闷剂的不良反响。因抗郁闷剂自身具有许多不良反响,而抗帕金森病的药物如司来吉兰、单胺氧化酶按捺剂与SSRI及三环类抗郁闷剂之间相互效果,具有导致高血压反响和5-HT反响的危险,SSRI或许加剧,帕金森病患者的运动症状,尤其是震颤。别的,心思咨询和认知疗法等非药物医治,对轻症患者也是有利的。

(3)精力症状的医治

错觉、梦想等精力妨碍若引起患者感到惧怕、烦躁和攻击行为时需求药物医治。医治包含以下过程:及时调整抗帕金森病药物的剂量,抗胆碱药、多巴胺受体激动剂和金刚烷胺应该减停药,假如运动症状加剧,能够添加左旋多巴的剂量。其次剖析精力病性症状的发作是否与发呆、郁闷有关,并予以相应的医治。假如仍无效,能够运用奎和平、氯氮平,运用氯氮平前半年内每周进行白细胞查看,能够削减白细胞削减的危险。利培酮和奥氮平尽管亦有用且锥体外系不良反响小,但其抗多巴胺能不良反响发作率仍很高。

5. 康复医治

对改进帕金森病症状有必定效果,经过对患者进行言语、进食、走路及各种日常日子的练习和辅导可改进患者日子质量。晚期卧床者应加强护理,削减并发症的发作。康复医治包含语音及语调训练,面部肌肉的训练,手部、四肢及躯干的训练,松懈呼吸肌的训练,步态平衡的训练及姿态康复训练等。

本文内容节选自《晚年神经病学》(科学技术文献出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅览原版书本。

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